Приложение к Приказу от 27.06.2008 г № 281 Порядок

Комитет здравоохранения Курской области Государственное медицинское учреждение "Курская областная клиническая больница" Центр медицины катастроф Тел. 35-48-26, 35-49-71

После выписки или смерти больного заполняется и пересылается по адресу: 305007, г. Курск, ул. Сумская 45-а, ГМУ "КОКБ", ЦМК

                                    ТАЛОН
                        к сопроводительному листу N
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя __________________________________ Отчество ___________________________
Возраст ____________ лет ____________ мес. ____________ дней
Адрес _____________________________________________________________________
Транспортирован из ________________________________________________________
                                 указать наименование ЛПУ
Краткий анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оказанная помощь __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доставлен в _______________________________________________________________
                                 указать наименование ЛПУ
Время "__" час "__" мин. Дата "__" ________20__ г.
Диагноз врача-консультанта ЦМК ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _________________________________ Подпись ____________________________
       Ф.И.О. разборчиво
Диагноз приемного отделения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Операция __________________________________________________________________
            Дата и название
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выписан: здоровым, с улучшением, без улучшения, умер _______
Дата "__" ________ 200_ г.
Замечания ЛПУ (указать недостатки обслуживания ЦМК) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач _________________________ Зав. отдел. ________________________
               Ф.И.О. разборчиво
В случае необходимости получить  дополнительные сведения  следует звонить в
ЦМК по тел.: 35-48-26
Помощь, оказанная консультантом в ЛПУ:
1. Консультация ___________________________________________________________
2. Медикаментозная и трансфузионная терапия _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Манипуляции ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Операция/обезболивание _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Помощь, оказанная консультантом при транспортировке:
1. Медикаментозная и трансфузионная терапия _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Манипуляции ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Использование аппаратуры санитарного транспорта (время):

Реанимобиль N 1

Инкубатор ИТН-01 "УОМЗ"

Reanimator F-120-ИВЛ

АДР-300 ИВЛ

Монитор "Митар01-Р-Д"

Набор "НИРН-01 "Мединт-м"

Электроотсос "7 Е-Д"

Реанимобиль N 2

Reanimator F-120-ИВЛ

Инкубатор "IT-158-TS"

Монитор "МАР-02"

Ингалятор "Trevelneb plus"

Электроотсос "Accuvac Basic"