Приложение к Решению от 29.05.2007 г № 358-3-РС Правила

                      Орган или учреждение,
   уполномоченное на то исходя из задач и функций, возложенных
         на него муниципальным образованием "Город Курск"
                          ПРОТОКОЛ N ___
                об административном правонарушении
"__" ____________ 200__ г.                                г. Курск
__________________________________________________________________
    (должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
составил  настоящий  протокол  о  том,  что  гражданин (гражданка)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность_________________________________
Место рождения _________________________ Дата рождения ___________
Семейное положение ________________ на иждивении _________ человек
Место жительства, телефон ________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Размер заработной платы (пенсии, стипендии) ______________________
Гражданин ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                 (время, место совершения и существо
_________________________________________________________________,
                  административного правонарушения)
то есть совершил административное правонарушение,  предусмотренное
статьей ___   Закона    Курской области "Об административных нарушениях
в Курской области" от 04.01.2003 N 1-ЗКО (в редакции от 06.04.2007
N 27-ЗКО).
Свидетели ________________________________________________________
                   (фамилия, инициалы, место жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Гр. __________________________ разъяснены его права и обязанности,
предусмотренные   статьей 25.1    Административного кодекса РФ.
                      ОБЪЯСНЕНИЯ НАРУШИТЕЛЯ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дела: __________________
__________________________________________________________________
К протоколу прилагаются:__________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (перечень прилагаемых к протоколу документов)
Подписи:                                   _______________________
                                                 (нарушитель)
                                           _______________________
                                                  (свидетель)
                                           _______________________
                                                  (свидетель)
                                           _______________________
                                                  (свидетель)
                                           _______________________
                                                (подпись лица,
                                            составившего протокол)
Протокол получил "__" ____________ 200_ года _____________________
__________________________________________________________________
                  (должность, фамилия, инициалы)
Извещение  о  явке на административную комиссию "___" ____________
200_ г. получил "__" ____________ 200_ года _____________________.
                                               (подпись, фамилия,
                                                    инициалы)
Принятое по делу решение:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)                  (подпись)
"__" ____________ 200_ года