Приложение к Постановлению от 18.05.2007 г № 87

                        МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
       лица пожилого возраста или инвалида, оформляющегося
        в стационарное учреждение социального обслуживания
Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ______________________ Год рождения _______
Домашний адрес ___________________________________________________
                 Заключения врачей-специалистов:
(с  указанием  даты  обследования,   основного   и  сопутствующего
диагнозов,  наличия  противопоказаний к оформлению в дом-интернат;
заверяются личной печатью врача или печатью учреждения)
терапевт _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
фтизиатр _________________________________________________________
__________________________________________________________________
хирург ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
онколог___________________________________________________________
__________________________________________________________________
невропатолог _____________________________________________________
__________________________________________________________________
ЛОР ______________________________________________________________
офтальмолог ______________________________________________________
__________________________________________________________________
стоматолог _______________________________________________________
дерматовенеролог _________________________________________________
гинеколог/уролог _________________________________________________
психиатр _________________________________________________________
__________________________________________________________________
нарколог _________________________________________________________
Заключение    клинико-экспертной  комиссии   психоневрологического
диспансера   (при   его    отсутствии - районной    больницы)    о
рекомендуемом типе учреждения (общий или психоневрологический):
По  состоянию  здоровья  рекомендуется  оформление  в стационарное
учреждение социального обслуживания _________________________ типа
Дата: ___________________ Подпись: ________________
                                       М.П.
Заключение  клинико-экспертной комиссии  лечебно-профилактического
учреждения  о  нуждаемости  по  состоянию  здоровья в  посторонней
помощи (с указанием ограничения степени жизнедеятельности):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись: ____________________
Руководитель лечебного учреждения: ____________ (________________)
                                                      Ф.И.О
                                      М.П.
    Результаты лабораторного и инструментального обследования
(с указанием N и даты обследования; заверяются печатью учреждения,
проводившего обследование):
1. Флюорография органов грудной клетки (или анализ мокроты на ВК):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Исследование крови на сифилис: ________________________________
__________________________________________________________________
3. Бактериологическое обследование на дифтерию: __________________
__________________________________________________________________
4. Бактериологическое  обследование  на   группу   этеропатогенных
бактерий:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Анализ кала на яйца гельминтов и кишечные протозоозы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Данные о прививках (в т.ч. против дифтерии): __________________
__________________________________________________________________
       Дополнительные обследования по социальным показаниям
(потребители наркотиков, лица без определенного места жительства,
лица, ведущие беспорядочную половую жизнь)
7. Тестирование на ВИЧ-инфекцию __________________________________
__________________________________________________________________
8. Обследование на HbsAg и анти-ВГС ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________