Приложение к Постановлению от 02.07.2014 г № 404-ПА

Регистрационный номер:

Дата подачи:

заполняется секретарем Конкурсной комиссии при регистрации заявки

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе проектов общественно
полезных программ, представленных общественными
объединениями на соискание областной
государственной поддержки
1.Полное название объединения:

2.Название программы (проекта):

3.Направление деятельности по программе (проекту):
(укажите только главную позицию)

4.В рамках какой номинации Конкурса реализуется программа:
(укажите не более одной)

5.Краткое описание программы (проекта):

6.Сроки выполнения программы (проекта):

7.Территория реализации программы (проекта) (указать город, округ, район):

8.Руководитель программы (проекта):

9.Уполномоченное лицо (руководитель) общественного объединения:

10. Продолжительность программы (проекта) (месяцев):	Дата начала:	Дата окончания:

11. Общий бюджет программы (проекта) (тыс. руб.):	Внебюджетные средства, в т.ч.:		Запрашиваемые средства (тыс. руб.):
	Собственные средства (тыс. руб.):	Привлеченные средства (тыс. руб.):

12.Банковские реквизиты:

_____________________/Ф.И.О. уполномоченного лица (руководителя)
общественного объединения/
                  М.П.
____________________/Ф.И.О. руководителя программы (проекта)/
________________________________________________
Ф.И.О. секретаря конкурсной комиссии