Приложение к Постановлению от 13.12.2013 г № 1840
ПРОТОКОЛ N _______
об административном правонарушении
"__" __________ 20__ г. _____________________________
(место составления протокола)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование структурного подразделения администрации города)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
составил настоящий протокол о том, что лицо (физическое, должностное,
юридическое): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения: для физического лица - фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Место жительства (регистрации) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение ____________________ на иждивении ______________________
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Владеет ли русским языком _______ Нуждается ли в помощи переводчика _______
Подвергался ли ранее административным взысканиям __________________________
___________________________________________________________________________
Телефон (дом./моб.) _______________________________________________________
Иные сведения, необходимые для разрешения дела: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(серия, номер, где, когда и кем выдан)
Для индивидуального предпринимателя:
Дата и место государственной регистрации в качестве ИП: ___________________
___________________________________________________________________________
ОГРН ИП ___________________________________________________________________
Для юридического лица:
Организационно-правовая форма и наименование ______________________________
___________________________________________________________________________
Местонахождение, юридический адрес ________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, время, место и обстоятельства совершения административного
правонарушения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
То есть совершил (совершила) административное правонарушение,
предусмотренное ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
или Закона Курской области от 04.01.2003 N 1-ЗКО
"Об административных правонарушениях в Курской области")
Лицу ___________________________________________________________ разъяснены
(фамилия и инициалы правонарушителя (законного представителя
юридического лица)
права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 48, 51 Конституции РФ, ст.
25.1 Кодекса Российской Федерации административных правонарушениях. _______
(подпись)
Свидетелям, потерпевшим и иным участникам по делу разъяснены права и
обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.3, 25.4, 25.5, 25.6, 25.7,
25.10 КоАП РФ:
________________________________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства (пребывания)) (подпись)
________________________________________________________ ________________
________________________________________________________ ________________
________________________________________________________ ________________
________________________________________________________ ________________
________________________________________________________ ________________
________________________________________________________ ________________
ОБЪЯСНЕНИЯ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВЕДЕТСЯ ПРОИЗВОДСТВА ПО ДЕЛУ ОБ
АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________
(подпись)
К протоколу прилагается:
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к протоколу
___________________________________________________________________________
документов и вещей)
Подписи: ____________________________________________________ ____________
(Ф.И.О. правонарушителя законного представителя (подпись)
юридического лица))
____________________________________________________ ____________
(Ф.И.О. свидетелей, потерпевших и иных (подпись)
участников по делу)
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
____________________________________________________ ____________
(Ф.И.О. лица, составившего протокол) (подпись)
С протоколом ознакомлен. Копию протокола получил (вручается физическому
лицу или законному представителю юридического лица, в отношении которых
возбуждено дело об административном правонарушении, а также потерпевшему по
их
просьбе) _________________________________________ ______________________
(подпись правонарушителя (законного (подпись потерпевшего)
представителя юридического лица)
Ходатайство:
Я ____________________________ в соответствии с ч. 1 ст. 29.5 КОАП РФ прошу
(Ф.И.О. правонарушителя)
рассмотреть дело об административном правонарушении по месту
жительства. ______________
(подпись)
Решение, принятое по протоколу:
___________________________________________________________________________
(о передаче дела на рассмотрение по подведомственности или судье,
в орган, должностному лицу, уполномоченным назначить административные
наказания иного вида или размера либо применять меры воздействия в
соответствии с законодательством Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, должность, инициалы лица, уполномоченного составлять протокол)
____________________________ ___________ 20__ г.
(подпись)
Лицо (физическое лицо, законный представитель юридического лица, в
отношении которого ведется производство по делу) __________________________
(фамилия,
инициалы правонарушителя)
извещено о том, что настоящий протокол об административном правонарушении
направлен для рассмотрения в ______________________________________________
___________________________________________________________________________
и будет рассмотрен "__" __________ 20__ г. в ___ час ___ мин по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________
(подпись)