Приложение к Постановлению от 23.09.2013 г № 3226

                                 Председателю комитета социальной защиты
                                 населения города Курска
                                 __________________________________________
                                 (инициалы и фамилия председателя комитета)
                                 от _______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                 __________________________________________
                                 паспорт:
                                 серия __________ N _______________________
                                 выдан ____________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 домашний адрес ___________________________
                                 _________________________________________,
                                 телефон __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу назначить  ежегодную в канун  Дня  города  Курска  единовременную
денежную выплату, так  как я являюсь  лицом, удостоенным  звания  "Почетный
гражданин города Курска".
Данную    единовременную      выплату     прошу      перечислить      через
___________________________________________________________________________
   (ОАО "Банк Москвы", "Курскпромбанк", "Сбербанк РФ", "Россельхозбанк",
                            "Связьбанк", УФПС)
лицевой счет (отделение связи) N __________________________________________
    К заявлению приложены:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.
"___" __________ ___ г.       ___________________ _________________________
                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
    О наступлении обстоятельств,  влияющих на выплату, обязуюсь  сообщить в
комитет  социальной  защиты  населения  города Курска  в  письменной  форме
в 5-дневный срок со дня их наступления.
в "__" __________ ____ г.     ___________________ _________________________
                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
Заявление и документы принял:
"___" _________ ___ г. ___________________________________________________
  дата принятия       (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)
Заявление и документы принял:
"___" _________ ___ г. ___________________________________________________
  дата принятия       (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)