Приложение к Постановлению от 11.04.2013 г № 199-ПА

ЗАЯВКА
на предоставление
_____________________________________________________________
(размер запрашиваемой субсидии в виде гранта на создание и развитие
крестьянского (фермерского) хозяйства, руб.)
_____________________________________________________________
(размер запрашиваемой субсидии в виде единовременной помощи
для бытового обустройства, руб.)
1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1. Фамилия ______________________________________________________________
1.2. Имя __________________________________________________________________
1.3 Отчество ______________________________________________________________
1.4. ОГРНИП _______________________________________________________________
1.5. Дата регистрации _____________________________________________________
1.6. ИНН __________________________________________________________________
1.7. Основной код по ОКВЭД ________________________________________________
2. Пол (нужное отметить знаком X)
Муж. Жен.
3. Сведения о рождении
3.1. Дата рождения ________________________________________________________
3.2. Место рождения _______________________________________________________
4. Гражданство ____________________________________________________________
5. Место жительства в Российской Федерации
5.1. Почтовый индекс ______________________________________________________
5.2. Субъект Российской Федерации _________________________________________
5.3. Район ________________________________________________________________
5.4. Город ________________________________________________________________
5.5. Населенный пункт _____________________________________________________
5.6. Улица (проспект, т.д.) _______________________________________________
5.7. Номер дома (владения) ________________________________________________
5.8. Корпус (строение) ____________________________________________________
5.9. Квартира (офис) ______________________________________________________
6. Контактные телефоны ____________________________________________________
7. Электронный адрес ______________________________________________________
8. Обязуюсь обеспечить соблюдение условий, предусмотренных подпунктами
2,8; 2,9; 2,12; 2,13 пункта 2 Условий подачи гражданами Российской
Федерации заявок в конкурсную комиссию субъекта Российской Федерации для
признания их участниками региональной программы поддержки начинающих
фермеров, утвержденных приказом Министерства сельского хозяйства Российской
Федерации от 22.03.2012 N 197.
9. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на получение, хранение,
обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящей заявке.
Заявитель ________________
(подпись)
Дата _____________________