Приложение к Постановлению от 29.01.2013 г № 305

                                  В комитет жилищно-коммунального хозяйства
                                  города Курска
                                  _________________________________________
                                                      фамилия
                                  _________________________________________
                                                   имя, отчество
                                  проживающего(ей) по адресу: город Курск,
                                  ул. _____________________________________
                                  контактный телефон ______________________
                                  паспорт сер. ______ N _____________
                                  выдан ___________________________________
                                  _________________________________________
                                  льготная категория ______________________
                                  удостоверение сер. _______ N ____________
                                  выдано __________________________________
                                  _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу произвести ремонтные работы в жилом помещении по адресу:
___________________________________________________________________________
О себе сообщаю:
Основания проживания (указать на праве пользования или владения) __________
___________________________________________________________________________
период проживания (указать дату регистрации по указанному адресу) _________
________________________________________ вид жилья: (указать - частный дом,
квартира) ____________________________________________ характеристика жилья
(указать площадь, кол-во комнат и т.д.) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
состав  семьи  (указать  ФИО,   год   рождения,  родственные     отношения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень  ремонтных работ,  проведение которых необходимо в целом  в  жилом
помещении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
перечень ремонтных  работ,  проведение которых необходимо в  первоочередном
порядке в жилом помещении _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее по данному вопросу:
    не обращался
    обращался (указать дату обращения и виды произведенных работ) _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Сообщаю, что данное жилое помещение является единственным.
    К заявлению прилагаю:
    копию документа, удостоверяющего личность;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    При   проведении  ремонтных  работ обязуюсь не препятствовать ремонтно-
строительной организации.
______________          ______________________     ________________________
     дата                       подпись              расшифровка подписи
Заявление и документы принял:
______________          _____________________      ________________________
 дата принятия          (подпись специалиста)        (фамилия, инициалы)