Приложение к Приказу от 09.11.2012 г № 447

    Наименование учреждения: __________________________

N п/п	Наименование сведений	Содержание сведений
1	Фамилия
2	Фамилия при рождении
3	Имя
4	Отчество
5	Пол
6	Дата рождения
7	Серия и номер полиса ОМС
8	Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис
9	Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
10	Адрес постоянного места жительства
11	Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов
12	Диагноз заболевания
13	Код заболевания
14	Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в перечень
15	Код учреждения здравоохранения, направившего больного для включения в Регистр
16	ОГРН учреждения здравоохранения, направившего больного для включения в Регистр
17	Дата включения в Регистр
18	Дата исключения из Регистра
19	Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид")
20	Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации
21	Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи"
22	Наименование лекарственного средства, выписанного для лечения заболевания, включенного в перечень
23	Дата выписки лекарственного средства
24	Дата отпуска лекарственного средства

Руководитель
_______________    ______________________
   (подпись)             (Ф.И.О.)
Дата: "__" ______________________ 20___ г.
Согласовано <*>:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

--------------------------------
<*> При первичном предоставлении данных для включения в региональный сегмент.