Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 925-ПА
Руководителю ___________________________
________________________________________
(наименование органа социальной защиты)
________________________________________
(инициалы и фамилия)
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
статус _________________________________
(мать, отец и т.д.)
проживающей(его) по адресу _____________
________________________________________
Паспорт серия _______ N ________________
Выдан __________________________________
Дата выдачи ____________________________
Телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (об изменении размера) ежемесячной денежной
выплаты семьям при рождении третьего и каждого последующего ребенка
В соответствии с Законом Курской области от 10 декабря 2008 г.
N 108-ЗКО "О государственной поддержке семей, имеющих детей, в Курской
области" прошу:
назначить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего
и каждого последующего ребенка в связи с рождением (изменить размер
ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего и каждого
последующего ребенка) (нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)
Ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего и каждого
последующего ребенка прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи N ______________________________;
(номер организации федеральной почтовой связи)
2) кредитную организацию.
Реквизиты моего счета _____________________________________________________
в отделении N ___ филиала N ____ банка ____________________________________
(наименование банковской организации)
В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,
обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в месячный срок.
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера выплаты,
обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в десятидневный срок.
Сообщаю сведения об иных доходах за период с _______________________ по
_________, не подтвержденных справками о доходах членов семьи
| N
п/п |
Вид полученного дохода (указывается на
каждого члена семьи отдельно) |
Организация,
в которой
находятся
сведения о
полученных
доходах |
Общая сумма
доходов,
полученных
за
три месяца
(рублей) |
| 1 |
Пенсии, компенсационные выплаты (кроме
компенсационных выплат неработающим
трудоспособным лицам, осуществляющим уход за
нетрудоспособными гражданами) и
дополнительное ежемесячное материальное
обеспечение пенсионеров |
|
|
| 2 |
Ежемесячные денежные выплаты, выплачиваемые
в соответствии с законодательством
Российской Федерации и законодательством
Курской области |
|
|
| 3 |
Пособие по безработице, материальная помощь
и иные выплаты безработным гражданам, а
также стипендия и материальная помощь,
выплачиваемая гражданам в период
профессиональной подготовки, переподготовки
и повышения квалификации по направлению
органов службы занятости, выплаты
безработным гражданам, принимающим участие в
общественных работах, и безработным
гражданам, особо нуждающимся в социальной
защите, в период их участия во временных
работах, а также выплаты несовершеннолетним
гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в
период их участия во временных работах |
|
|
| 4 |
Пособие по беременности и родам, а также
единовременное пособие женщинам, вставшим на
учет в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности, полученное через органы
социальной защиты населения |
|
|
| 5 |
Ежемесячное пособие на ребенка |
|
|
| 6 |
Ежемесячное пособие семьям при усыновлении
(удочерении) второго, третьего и каждого
последующего ребенка |
|
|
| 7 |
Ежемесячное пособие малоимущим семьям,
имеющим детей, в которых оба родителя
являются студентами (обучающимися), и
студентам (обучающимся), являющимся
одинокими родителями |
|
|
| 8 |
Ежемесячное пособие многодетным семьям, в
составе которых есть восемь и более детей в
возрасте до 18 лет |
|
|
| 9 |
Ежемесячное пособие семьям при рождении
второго ребенка |
|
|
| 10 |
Ежемесячная денежная выплата семьям при
рождении третьего и каждого последующего
ребенка |
|
|
| 11 |
Ежемесячное пособие на период отпуска по
уходу за ребенком до достижения им возраста
полутора лет и ежемесячные компенсационные
выплаты гражданам, состоящим в трудовых
отношениях на условиях трудового договора и
находящимся в отпуске по уходу за ребенком
до достижения им трехлетнего возраста,
полученные через органы социальной защиты
населения |
|
|
| 12 |
Ежемесячные страховые выплаты по
обязательному социальному страхованию от
несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний |
|
|
| 13 |
Доходы от занятий предпринимательской
деятельностью, включая доходы, полученные в
результате деятельности крестьянского
(фермерского) хозяйства, в том числе
хозяйства без образования юридического лица |
|
|
|
ИТОГО доходов (сумма строк 1 - 14) |
|
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку
комитетом социального обеспечения Курской области, областным казенным
учреждением "Центр социальных выплат" и органами социальной защиты
населения муниципальных районов (городских округов) (далее - Оператор) моих
персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении третьего и каждого последующего
ребенка, а именно:
фамилия, имя, отчество;
пол;
день, месяц, год и место рождения;
документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;
почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического
проживания;
телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной
почты;
сведения о детях (фамилия, имя, отчество, пол, день, месяц, год и
место рождения);
иные сведения, находящиеся в личном деле.
Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления
прав и обязанностей Оператора и обеспечения моих прав в соответствии с
нормативно-правовыми актами, содержащими нормы социальной поддержки и
социальных гарантий.
Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным
способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования),
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования,
распространения, уничтожения персональных данных.
Разрешаю передачу моих персональных данных
___________________________________________________________________________
(отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т.д.)
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его
отзыва или до достижения цели их обработки.
Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные,
для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность их
хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки.
________ (дата) _________ (подпись) ________________________ (И.О. Фамилия)
Заявление о назначении (изменении размера) ежемесячной денежной
выплаты семьям при рождении третьего и каждого последующего ребенка с
приложением документов принято "__" ________ 20__ г.
специалистом __________________________________
К заявлению прилагаются документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: __________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
принято заявление и следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ________________
Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________
Тел. _____________