Приложение к Постановлению от 15.10.2012 г № 1515
АКТ
обследования помещения
N _____________________ _______________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование
___________________________________________________________________________
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, утвержденная постановлением администрации
города от "__" __________ 2012 г. N _______,
в составе председателя ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
заместителя председателя комиссии _________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
секретаря комиссии ________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы или для частных
___________________________________________________________________________
собственников сведения о принадлежащих им жилых помещениях)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
составила настоящий акт обследования помещения ____________________________
(адрес,
___________________________________________________________________________
принадлежность помещения, кадастровый номер,
___________________________________________________________________________
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного
несоответствия ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль
___________________________________________________________________________
(испытание), по каким показателям,
___________________________________________________________________________
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заместитель председателя межведомственной комиссии
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь межведомственной комиссии
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)