Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 597 Административный регламент

                                 Главе Рыльского района Курской области
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                            (ф.и.о. заявителя)
                                 __________________________________________
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 Контактный телефон: ______________________
                                 Место работы: ____________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________

                                 заявление
    Прошу выдать путевку в санаторно-курортную организацию ________________
___________________________________________________________________________
                         (наименование организации)
моему ребенку ____________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество ребенка)
дата рождения: "__" _______________________________, так  как  он нуждается
в санаторно-курортном лечении по профилю __________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________.
    Справка врача прилагается.
______________                                               ______________
   дата                                                          подпись