Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 96 Административный регламент

                                       В орган, осуществляющий согласование
                                      переустройства и (или) перепланировки
                                 жилых помещений на территории города Суджи

                             ТИПОВАЯ форма
    заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ________________________________________________________________________
         (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого
                             помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
  жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц)
___________________________________________________________________________
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
                                           (указывается полный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
                                (переустройство, перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
                   (право собственности, договор найма)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации) переустройства  и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок   производства  ремонтно-строительных  работ с "__" _______ 2011 г. по
"__" ______ 2012 г.
Режим   производства  ремонтно-строительных  работ   с _____ по _____ часов
в ____ дни.
Обязуюсь:
Осуществить    ремонтно-строительные  работы  в   соответствии  с  проектом
(проектной документацией);
Обеспечить свободный доступ к месту проведения  ремонтно-строительных работ
должностных лиц  органа местного самоуправления муниципального  образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
Осуществить  работы  в установленные сроки и с  соблюдением  согласованного
режима проведения работ.
Согласие  на  переустройство  и (или) перепланировку получено от  совместно
проживающих  совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения  по
договору социального найма от "____" _________________ г. N ________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

Подписи ставятся в присутствии должностного лица,  принимающего документы.
В ином случае представляется  оформленное в письменном  виде согласие члена
семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 3.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
                       на переустраиваемое и (или)
___________________________________________________________________________
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
                           заверенная копия)
_____________________________________________________ на __________ листах;
2. проект переустройства и  (или)  перепланировки жилого  помещения  на ___
листах.
3. технический    паспорт   переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого
жилого помещения на ____ листах;
4. заключение  органа   по  охране   памятников  архитектуры,   истории   и
культуры о  допустимости  проведения переустройства и (или)  перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в
котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории   или
культуры) на ____ листах;
5. документы,  подтверждающие   согласие   временно  отсутствующих   членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ____ листах (при необходимости);
6. иные документы:_________________________________________________________
                       (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ________ 2012 г.   __________________________________________________
                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" ________ 2012 г.   __________________________________________________
                        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Документы представлены на приеме "__" ________ 2012 года.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________ 2012 г. N ____________
Расписку получил "__" ________ 2012 г.        _______________________
                                                (подпись заявителя)
_______________________________________________________     _______________
(должность, Ф.И.О, должность, принявшего заявление)           (подпись)