Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 1459

                                     Заместителю главы администрации
                                    города Железногорска - начальнику
                                     Управления городского хозяйства
                                ___________________________________________
                                от ________________________________________
                                ___________________________________________
                                      (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                проживающего по адресу: ___________________
                                ___________________________________________
                                ___________________________________________
                                контактный тел. ___________________________

                               Заявление
     Я, __________________________________________________________________,
 даю согласие на приватизацию _____________________________________________
 __________________________________________________________________________
 __________________________________________________________________________
      (перечислять Ф.И.О. граждан, в пользу которых осуществляется
                          отказ в приватизации)
 квартиры,   находящейся  по  адресу:  Курская область,  г.   Железногорск,
 __________________________________________________________________________
 Прошу   не  включать  меня  в  число  участников  приватизируемого  жилого
 помещения.
 От участия в приватизации отказываюсь. Последствия отказа мне известны.
                               ____________________ /_____________________/
                               (Подпись заявителя)      Ф.И.О. заявителя
                                               "__" ________ 20__ год
                          Подпись удостоверяю: ____________________________
                                               (подпись должностного лица)
                                               "__" ________ 20__ год