Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 1443
ГОРОДСКАЯ ПРЕМИЯ
"ПРИЗВАНИЕ" - "Во имя жизни и здоровья"
АНКЕТА
Номинанта на соискание премии
(заполняется машинописным текстом)
───────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────┐ | | Гражданство: |
Домашний и мобильный телефоны:
|
┌──────────────────────────────────┐ | | ИННноминанта: |
┌───────────────────────────────┐ | | Квалификационнаякатегория: |
Владение смежными специальностями:
|
| |
| |
Повышение квалификации, научно-практическая работа:
|
| |
| |
Ученая степень и звание:
|
Награды, поощрения и заслуги:
|
Полное название представляющей организации:
|
| |
| |
Почтовый адрес представляющей организации:
|
| |
| |
┌──────────────────────────────────┐ | | Email: |
Дата ___________________ ___________________ (__________________)
(подпись номинанта) (Ф.И.О. номинанта)
С обратной стороны листа описание работы, выдвинутой на соискание
(оформление только машинописным текстом)