Приложение к Закону от 22.06.2012 г № 71-ЗКО
_________________________ "__" ________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
Должностное лицо, уполномоченное составлять протоколы о соответствующих
административных правонарушениях, осуществившее задержание, передающее
транспортное средство для помещения на специализированную стоянку,
__________________________________________________________________________,
(указываются должность, подразделение, фамилия, имя, отчество)
и лицо, осуществляющее перемещение задержанного транспортного средства
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сотрудника, наименование организации, адрес
местонахождения стоянки)
в присутствии владельца или лица, обладающего правом пользования или
распоряжения задержанным транспортным средством (далее - владелец),
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, адрес проживания или юридический адрес
организации)
а также иных лиц: ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт о том, что должностное лицо, осуществившее
задержание передало, а лицо, осуществляющее перемещение задержанного
транспортного средства, приняло для помещения на специализированную стоянку
транспортное средство:
| Марка ТС |
|
| Государственный регистрационный
знак |
|
| VIN |
|
| Кузов N |
|
| Шасси (рама), N |
|
| Двигатель: модель / N |
|
| Год выпуска |
|
| Цвет |
|
| Свидетельство о регистрации ТС
(серия, N) |
|
Передаваемое транспортное средство помещается на хранение
___________________________________________________________________________
(указывается место, куда помещается на хранение задержанное транспортное
средство)
На момент передачи транспортное средство имеет следующие видимые
технические повреждения: __________________ _______________________________
Осмотром установлено наличие:
| Наименование |
Колич. |
Наименование |
Колич. |
| Колеса |
|
Прицепное устройство |
|
| Колпаки на колесах |
|
Щетки стеклоочистителя |
|
| Доп. багажник на крыше |
|
Радиоаппаратура |
|
| Доп. (внешние) антенны |
|
Иное оборудование:
(с указанием наименования) |
|
| Доп. фары (фонари) |
|
|
|
В транспортном средстве находятся предметы и вещи: ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются находящиеся в транспортном средстве предметы и вещи при
наличии к ним доступа)
Иные сведения о транспортном средстве _________________________________
Плата за перемещение и один час хранения задержанного транспортного
средства составляет _______________________________________________________
Оплата расходов на перемещение и хранение задержанного транспортного
средства: _________________________________________________________________
(указывается место оплаты расходов, наименование, реквизиты организации,
ответственной за хранение)
Телефон для справок ___________________________________________________
Транспортное средство опечатано в присутствии должностного лица,
осуществившего задержание _________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица, осуществляющего
___________________________________________________________________________
перемещение задержанного транспортного средства, дата номер, протокола
о задержании)
Замечания к акту: _____________________________________________________
(содержание замечаний либо их отсутствие)
Владелец ________________/ ____________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)
Иные лица, присутствующие при приеме-передаче транспортного средства
для помещения на специализированную стоянку:
1. ________________/ ____________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)
2. ________________/ ____________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)
Транспортное средство для помещения на специализированную стоянку сдал:
должностное лицо, осуществившее задержание транспортного средства
________________/ ____________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)
принял:
лицо, осуществляющее перемещение задержанного транспортного средства
на специализированную стоянку
________________/ ____________________/
(Подпись) (Ф.И.О.)