Приложение к Закону от 20.06.2012 г № 51-ЗКО Лист

Лист поддержки кандидата выборы губернатора курской области (руководителя администрации курской области)

                    "__" ______________________ 20__ года
                           (дата голосования)
Я, _______________________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
_______________ ___________________________________________________________
(дата рождения)       (статус лица: депутат представительного органа
___________________________________________________________________________
муниципального  образования   с  указанием  наименования  представительного
органа,   глава   муниципального  образования   с  указанием   наименования
должности,   с    указанием   наименования    муниципального   образования,
где   осуществляют   свои  полномочия   депутат   представительного  органа
муниципального  образования   или  избранный   на   муниципальных   выборах
глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование избирательного объединения)
кандидата   на   должность   Губернатора   Курской  области   (руководителя
Администрации   Курской    области)    гражданина    Российской   Федерации
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________, _______________,
                (фамилия, имя, отчество)                   (дата рождения)
работающего
___________________________________________________________________________
(основное  место  работы  или  службы  и  занимаемая  должность  (в  случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающего
___________________________________________________________________________
(наименование   субъекта   Российской  Федерации,   района,  города,  иного
населенного пункта, где находится место жительства кандидата)

Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата проставления подписи	Время проставления подписи

Удостоверительная  надпись  нотариуса  о  засвидетельствовании  подлинности
подписи.

Примечание. Если у кандидата на должность Губернатора Курской области (руководителя Администрации Курской области), данные которого указываются в листе поддержки кандидата, имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата.