Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 385-ПА

                                  АКТ

             ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА МАШИНЫ


"__" _______ 20__ г.


Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

              (наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. владельца, его полный адрес)


Марка ______________________ Заводской N ________________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Двигатель N _____________________ Коробка передач N _____________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________

Наработка с начала эксплуатации _________________________ мото-часов (км)

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ______________________________

                                              (наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________

_________________________________________________________________________


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________________________________________

                                 (исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием _______________________________________

                                    (талон о прохождении государственного

_________________________________________________________________________

               технического осмотра, регистрационный знак)


Государственный инженер -      __________________________________________

инспектор гостехнадзора                  (подпись, Ф.И.О., печать)


Копию акта получил ______________________________________________________

                                      (подпись владельца)

После   устранения   неисправностей   необходимо   представить  машину на

повторный технический осмотр по адресу: _________________________________

                                                (число, месяц, год,

_________________________________________________________________________

                 адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.


Повторный технический осмотр пройден "___" __________ 20 __ г.


Заключение ______________________________________________________________

                                  (исправна, неисправна)

Государственный инженер-      ___________________________________________

инспектор гостехнадзора                        (подпись, Ф.И.О.)


Талон   (допуск   на   эксплуатацию)   о   прохождении   государственного

технического     осмотра    (государственный    регистрационный     знак)

получил _________________________________________________________________

                            (должность, подпись, Ф.И.О.)