Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 385-ПА

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица - собственника,

_________________________________________________________________________

                      машины и его юридический адрес)


ИНН______________________КПП_____________________ОГРН____________________


                                ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу ___________________________________________________________________

                     (излагается суть просьбы и основание)

_________________________________________________________________________

                   (указывается наименование машины, марка)

_________________________________________________________________________


на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________


Данные машины:


Год выпуска ______________ Завод - изготовитель _________________________

Зав. N машины (рамы) _________ Двигатель N ______________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________ Коробка передач N __________

Паспорт машины: серия ____________ N _____________ Цвет _________________


Оформление доверяется провести __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

____________________________ ____________________________________________

     наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                              кем, когда выдан)


Подпись руки которого ______________________________________ удостоверяем


Руководитель предприятия ______________________________________ (фамилия)


Главный бухгалтер _____________________________________________ (фамилия)


М.П.


"__" ___________ 20__ г.



Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о принятом

решении _________________________________________________________________


Выданы:

1. Государственный регистрационный знак

тип ____________код ___________ серия _______________ N _________________

2. Свидетельство о регистрации серия ________________N __________________

3. Паспорт машины серия ____________ N __________________________________

4. Иные документы _______________________________________________________


Доверенное лицо _____________________ (подпись)


"__" ____________ 20__ г.