Приложение к Постановлению от 20.04.2012 г № 385-ПА
В государственную инспекцию гостехнадзора________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представляя нижеследующие документы, прошу_______________________________
_________________________________________________________________________
Приложения:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________Документ, удостоверяющий личность_____________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира, телефон)
СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Регистрационный знак_____________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель) ________________________________________
Год выпуска______________________________________________________________
Заводской номер машины (рамы)____________________________________________
Двигатель N _____________________________________________________________
Коробка передач N _______________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N__________________________________________
Цвет __________________ Паспорт машины __________________________________
(серия, номер, дата выдачи)
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения__________________ Документ, удостоверяющий личность________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира, телефон)
Доверенность ____________________________________________________________
(кем, когда выдана, номер реестра)
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:_________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выданы:
1. Государственный регистрационный знак:
тип ____________ код ____________Серия ___________________номер _________
2. Свидетельство о регистрации серия __________ N _______________________
3.Паспорт самоходной машины серия _________ N ___________________________
4. Иные документы__________________________________N_____________________
Подпись заявителя _______________________________________
(Подпись)
"____" ____________ 20__г.