Приложение к Постановлению от 29.12.2011 г № 4016 Административный регламент

                                           Начальнику управления физической
                                           культуры и спорта города Курска
                                           _______________________________
                                                  (фамилия, инициалы)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     о присвоении спортивного разряда
Заявитель _________________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________
                (число, месяц, год)
Место работы (учебы) ______________________________________________________
Домашний (почтовый) адрес: ________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________
    Прошу присвоить мне ___________________________________________________
спортивный разряд по ______________________________________________________
                                          (вид спорта)
за выполнение требований, норм  и условий  Единой всероссийской  спортивной
классификации (ЕВСК) по результатам официальных спортивных соревнований:
дата выполнения ________________________________
                      (число, месяц, год)
показанный результат ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование соревнований _________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дополнительные сведения:
Наличие спортивного разряда ______________________________________
                                     (имеется/не имеется)
Имеющийся спортивный разряд (при наличии) _________________________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование разряда, вид спорта)
присвоен "__"________ 20__ г. _____________________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименование организации, присвоившей спортивный разряд,
                   номер документа о присвоении разряда)
Наличие зачетной классификационной книжки спортсмена ______________________
                                                      (имеется/не имеется)
    К заявлению  прилагаю  следующие  документы, подтверждающие  выполнение
норм, требований и условий их выполнения для присвоения спортивного разряда
в соответствии с ЕВСК:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
"__" ________ 20__ г.         ___________________/______________________/
                              (подпись заявителя)    (ФИО заявителя)
    Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  (ФИО,  адрес,
телефон, место работы), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление,  изменение),  использование,  распространение (в том
числе передачу) с соблюдением конфиденциальности.
"__" ________ 20__ г.         ___________________
                              (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
    Заявление
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
принято
___________________________________________________________________________
                  (должность и Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
и зарегистрировано ______________________ за N ___________________________.
                     (дата регистрации)          (регистрационный номер)
                                              _____________________________
                                               (подпись должностного лица)