Приложение к Постановлению от 01.12.2011 г № 3662 Административный регламент

Форма заявления родителя (законного представителя)

                                        Начальнику управления молодежной,
                                        семейной и демографической политики
                                        города Курска _____________________
                                        _________________    ФИО   родителя
                                        (законного представителя)
                                        адрес _____________________________
                                        тел. ______________________________
                                заявление.
    Прошу  Вас  выдать  мне  путевку для  моего  ребенка  (ФИО (полностью),
число, месяц, год рождения полностью), зарегистрированного по адресу: город
Курск, ______, обучающегося в ___ (школа, класс), на ___ смену в загородный
оздоровительный  лагерь  _________ (название  загородного  оздоровительного
лагеря) с ______ по ______ 20__ года.
    Даю согласие  на  ограниченный  доступ к моим персональным данным (ФИО,
адрес,  телефон,  паспортные  данные,  место  работы),  пользование  ими  с
соблюдением     конфиденциальности    представителей    органов    местного
самоуправления  г.  Курска  и  администрации  загородного  оздоровительного
лагеря __________________
Дополнительная информация:
Мать: _______________________________________________
Место работы: _______________________________________
Отец: _______________________________________________
Место работы: _______________________________________
Социальные показания ________________________________
Число                                         Подпись