Приложение к Постановлению от 01.12.2011 г № 3662 Административный регламент

Форма заявления родителя (законного представителя)

                                        Начальнику управления молодежной,
                                        семейной и демографической политики
                                        города Курска _____________________
                                        ______________________ ФИО родителя
                                        (законного представителя)
                                        адрес _____________________________
                                        тел. ______________________________
                                заявление.
    Прошу  Вас  выдать  мне  путевку  для  моего  ребенка (ФИО (полностью),
число, месяц, год рождения полностью), зарегистрированного по адресу: город
Курск, ________, обучающегося в _____ (школа, класс), на специализированную
(профильную)   смену,   которая   состоится    в    (название   загородного
оздоровительного лагеря) с ______ по ______ 20__ года.
Даю согласие на ограниченный доступ к моим персональным данным (ФИО, адрес,
телефон,  паспортные данные,  место работы),  пользование ими с соблюдением
конфиденциальности представителей органов местного самоуправления г. Курска
и руководителя специализированного (профильного) лагеря ___________________
Дополнительная информация:
Мать: _______________________________________________
Место работы: _______________________________________
Отец: _______________________________________________
Место работы: _______________________________________
Социальные показания ________________________________
Число                                         Подпись