Приложение к Постановлению от 14.10.2011 г № 2070 Форма

Форма заявления о признании граждан малоимущими

                                   Начальнику управления социальной  защиты
                                   населения администрации г. Железногорска
                                   ________________________________________
                                   от _____________________________________
                                   дата рождения __________________________
                                   место рождения _________________________
                                   паспорт: серия ________ N ______________
                                   кем выдан ______________________________
                                   адрес регистрации по месту жительства
                                   ________________________________________
                                   телефон ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.
1.Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, Родственные Адрес регистрации Отношение к
отчество члена отношения с по месту жительства работе, учебе
семьи заявителем
Паспортные данные Серия, Дата выдачи
номер
Место Дата
рождения рождения
Кем выдан
2. Фамилия, имя, Родственные Адрес регистрации Отношение к
отчество члена отношения с по месту жительства работе, учебе
семьи заявителем
Серия, Дата выдачи
Паспортные данные номер
Место Дата
рождения рождения
Кем выдан
3. Фамилия, имя, Родственные Адрес регистрации Отношение к
отчество члена отношения с по месту жительства работе, учебе
семьи заявителем
Паспортные данные Серия, Дата выдачи
номер
Место Дата
рождения рождения
Кем выдан
4. Фамилия, имя, Родственные Адрес регистрации Отношение к
отчество члена отношения с по месту жительства работе, учебе
семьи заявителем
Паспортные данные Серия, Дата выдачи
номер
Место Дата
рождения рождения
Кем выдан
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
                     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
                     _________________ / __________________________________
                     _________________ / __________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
                                                             (подпись
                                                          специалиста УСЗН)

2.Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения	Собственник жилого помещения	Основание пользования, дата и номер документа или акта	Сроки пользования	Место нахождения (адрес)	Площадь помещения общая, жилая (кв. м)

--------------------------------
<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть жилого дома, доля в праве собственности, другое).
<2> Указываются основания пользования (договор социального найма, ордер, аренда, безвозмездное пользование и другие) дата и номер документа или акта.
<3> Указываются сроки пользования (бессрочное или иные сроки).
Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
                     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
                     _________________ / __________________________________
                     _________________ / __________________________________

3.Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с _______ по _______) моя семья имела
следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи
выплаченные алименты в сумме __________ руб. _______ коп.,
удерживаемые по __________________________________________
                  основание для удержания алиментов,
    __________________________________________________________
Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
                     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
                     _________________ / __________________________________
                     _________________ / __________________________________

4.Сведения об имуществе семьи
1.Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2.Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3.Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4.Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

Другого имущества семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Документы, содержащие сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества, прилагаются. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной законодательством за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений. С перечнем видов доходов, а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.

Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
                     Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)
                     _________________ / __________________________________
                     _________________ / __________________________________