Приложение к Постановлению от 22.09.2011 г № 1578

                                 СВЕДЕНИЯ
         об учете актовых записей о регистрации смерти граждан
           Российской Федерации в период с _____ по _____ 20___ года
   на территории _____________________________________________________
               (наименование муниципального района, городского округа,
              внутригородской территории города федерального значения,
                            субъекта Российской Федерации <1>)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Адрес места жительства	Дата смерти	Номер актовой записи	Дата актовой записи	Наименование территории	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Начальник отдела ЗАГС
администрации города Курчатова
Курской области                                _________ __________________
                                               (подпись)   (фамилия, имя,
М.П.                                                         отчество)

--------------------------------
<1> В случае передачи сведений с КСА ТИК указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, с КСА ИКСРФ - субъект Российской Федерации.
<2> Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.
<3> Указывается наименование муниципального района, городского округа, внутригородской территории города федерального значения, субъекта Российской Федерации, на территории которых зарегистрирован факт смерти гражданина.
<4> При наличии сведений о паспорте умершего в графе "Примечание" указывается серия и номер паспорта.