Приложение к Постановлению от 09.09.2011 г № 2555 Административный регламент

Бланк органа опеки и
попечительства
________________________
 Дата составления акта

      Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание, в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
___________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность:_________________________________________
                                             (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                           (адрес места фактического проживания
                                 и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет  _____ кв. м,  состоит  из ____ комнат,  размер каждой  комнаты:
_______ кв. м, ____ кв. м, ___ кв. м на ___ этаже в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой      площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)__________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На жилой площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном  порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (характер взаимоотношений между членами семьи,
          особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера,  общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном   или
попечителем несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей,  оставшихся
без  попечения  родителей,  в семью  на  воспитание, в  иных  установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
                 (удовлетворительные/неудовлетворительные
                   с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
______________________________________________  ___________  ______________
      (руководитель органа опеки и               (подпись)      (Ф.И.О.)
             попечительства)
                                                                       М.П.