Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 2426

Бланк органа опеки и
попечительства
_____________________
Дата составления акта

      Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание
       стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина
      либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью
       на воспитание в иных установленных семейным законодательством
                        Российской Федерации формах
Дата обследования "__" __________ 20__ г.
Фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии),   должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество
                                                   (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
                                             (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                            (адрес места фактического проживания
                                 и проведения обследования)
___________________________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой  комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, ________ кв. м на ___ этаже
в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.; в  нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое     состояние      жилой      площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты,  уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы в  установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (характер взаимоотношений между членами семьи,
          особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера,  общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия  жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном   или
попечителем несовершеннолетнего  гражданина  либо принять детей, оставшихся
без попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных  установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование __ ________________________________
____________________________________       ___________       ______________
   (руководитель органа опеки и             (подпись)           (Ф.И.О.)
          попечительства)
                                                                       М.П.