Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 2426
В орган опеки и попечительства
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
_____ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
_____ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
_____ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
_____ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо
принять в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________
(подпись, дата)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Заявление _____________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
принято ___________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
и зарегистрировано __________________________ за N _______________________.
(дата регистрации) (регистрационный номер)
Срок выдачи разрешения _________________________________________.
(максимальный срок выдачи разрешения)
____________________________
(подпись должностного лица)