Приложение к Постановлению от 30.08.2011 г № 2426


                                             В орган опеки и попечительства
                              от __________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

         Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
       или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
      родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
               законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Гражданство _______________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
                                              (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                           (адрес места фактического проживания)
_____ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
_____ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
_____ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
_____ прошу  передать мне под опеку  (попечительство) на  возмездной основе
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
                        число, месяц, год рождения)
Материальные возможности,  жилищные условия,  состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей)  под опеку (попечительство) либо
принять   в   семью   на   воспитание   в   иных   установленных   семейным
законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков
      в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов
      об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении
      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, _______________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
                                                         __________________
                                                          (подпись, дата)
___________________________________________________________________________
                              (линия отреза)
    Заявление _____________________________________________________________
                                    (Ф.И.О. заявителя)
принято ___________________________________________________________________
                      (должность и Ф.И.О. должностного лица)
___________________________________________________________________________
и зарегистрировано __________________________ за N _______________________.
                       (дата регистрации)          (регистрационный номер)
          Срок выдачи разрешения _________________________________________.
                                   (максимальный срок выдачи разрешения)
                                               ____________________________
                                                (подпись должностного лица)