Приложение к Постановлению от 03.08.2011 г № 2175 Административный регламент
Типовая форма заявления о переводе помещения
В орган, осуществляющий перевод
помещений и согласование их
переустройства и (или) перепланировки
на территории города Курска,
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________
(наименование организации)
_________________________________________________
(адрес места жительства или
_________________________________________________
юридический адрес организации)
_________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
_________________________________________________
личность заявителя)
_________________________________________________
(ссылка на документы, на основании
_________________________________________________
которых действует заявитель)
Прошу осуществить перевод __________________________________ помещения,
(жилого или нежилого)
расположенного по адресу: _________________________________________________
(адрес помещения)
___________________________________________________________________________
(место расположения помещения (этаж, над жилым и (или) нежилым помещением)
__________________________________________________________________________,
(данные о доступе в переводимое помещение)
принадлежащего ___________________________________________________________,
(собственник - Ф.И.О. или наименование организации)
на основании ______________________________________________________________
(ссылка на правоустанавливающий документ)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
в _________________________________ помещение для дальнейшего использования
(жилое или нежилое)
__________________________________________________________________________.
(указать, для каких целей будет использоваться помещение после перевода)
Дополнительно сообщаю, что указанное выше помещение в настоящее время
используется в качестве ___________________________________________________
(указать, в каких целях используется
__________________________________________________________________________,
переводимое помещение в настоящее время)
_______________________________ установленным требованиям, что подтверждено
(отвечает, не отвечает)
__________________________________________________________________________,
(ссылка на документ, подтверждающий соответствие (несоответствие)
установленным требованиям)
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан указанный документ)
__________________________________ правами каких-либо лиц, что подтверждено
(обременено, не обременено)
___________________________________________________________________________
(ссылка на документ, подтверждающий отсутствие (наличие) обременений)
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан указанный документ)
К заявлению прилагаю:
1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на ________ листах,
в _______ экз.;
2. План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого
помещения) на _________ листах, в ________экз.;
3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение
на _________ листах, в ________ экз.;
4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект
переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае,
если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения
использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения)
на ________ листах, в ________ экз.
Заявитель: ________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата подачи заявления: "__" ________________ 20__ г.
Подпись: ________________________________