Приложение к Постановлению от 03.08.2011 г № 2175 Административный регламент

Типовая форма заявления о переводе помещения

                                            В орган, осуществляющий перевод
                                                помещений и согласование их
                                      переустройства и (или) перепланировки
                                               на территории города Курска,
                          от ______________________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество)
                          _________________________________________________
                                                 (наименование организации)
                          _________________________________________________
                                                (адрес места жительства или
                          _________________________________________________
                                             юридический адрес организации)
                          _________________________________________________
                                         (данные документа, удостоверяющего
                          _________________________________________________
                                                        личность заявителя)
                          _________________________________________________
                                         (ссылка на документы, на основании
                          _________________________________________________
                                               которых действует заявитель)
    Прошу осуществить перевод __________________________________ помещения,
                                    (жилого или нежилого)
расположенного по адресу: _________________________________________________
                                          (адрес помещения)
___________________________________________________________________________
(место расположения помещения (этаж, над жилым и (или) нежилым помещением)
__________________________________________________________________________,
(данные о доступе в переводимое помещение)
принадлежащего ___________________________________________________________,
               (собственник - Ф.И.О. или наименование организации)
на основании ______________________________________________________________
                          (ссылка на правоустанавливающий документ)
___________________________________________________________________________
                              (кем и когда выдан)
в _________________________________ помещение для дальнейшего использования
       (жилое или нежилое)
__________________________________________________________________________.
(указать, для каких целей будет использоваться помещение после перевода)
Дополнительно  сообщаю,  что  указанное  выше  помещение в настоящее  время
используется в качестве ___________________________________________________
                        (указать, в каких целях используется
__________________________________________________________________________,
           переводимое помещение в настоящее время)
_______________________________ установленным требованиям, что подтверждено
(отвечает, не отвечает)
__________________________________________________________________________,
(ссылка на документ, подтверждающий соответствие (несоответствие)
установленным требованиям)
__________________________________________________________________________,
           (кем и когда выдан указанный документ)
__________________________________ правами каких-либо лиц, что подтверждено
(обременено, не обременено)
___________________________________________________________________________
(ссылка на документ, подтверждающий отсутствие (наличие) обременений)
__________________________________________________________________________.
(кем и когда выдан указанный документ)
К заявлению прилагаю:
    1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение  (подлинники
или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на ________ листах,
в _______ экз.;
    2. План переводимого помещения с его  техническим описанием  (в случае,
если  переводимое  помещение  является  жилым,  технический паспорт  такого
помещения) на _________ листах, в ________экз.;
    3. Поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое помещение
на _________ листах, в ________ экз.;
    4. Подготовленный   и   оформленный  в   установленном  порядке  проект
переустройства  и  (или)  перепланировки переводимого помещения  (в случае,
если  переустройство  и  (или)  перепланировка  требуются  для  обеспечения
использования  такого  помещения  в качестве жилого или нежилого помещения)
на ________ листах, в ________ экз.
Заявитель: ________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью)
Дата подачи заявления: "__" ________________ 20__ г.
Подпись: ________________________________