Главе города Железногорска Курской области
__________________________________________
от _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
__________________________________________
контактный тел. __________________________
|
Заявление
|
Прошу Вас внести на рассмотрение администрации города Железногорска мою
просьбу о принятии меня и членов моей семьи на учет в качестве нуждающихся
в жилом помещении, как
___________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
|
О себе и моей семье сообщаю следующее:
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Состав семьи _________________________ человек
|
Заявитель ________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
|
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________ _______ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние
5 лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________ _______ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние
5 лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________ _______ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние
5 лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________ _______ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние
5 лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи _______________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _________ N ________________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________ _______ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации / адрес фактического проживания (указать все за последние
5 лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и
члены моей семьи не совершали / совершали (нужное подчеркнуть):
если совершали, то какие именно, перечислить ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
|
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет
мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный
срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не
соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия
на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
|
Документы к заявлению прилагаются.
(перечень документов в соответствии с --------------------
Курской области от 20.10.2005 N 70-ЗКО)
|
_____________________________________/____________________
(Ф.И.О. / подпись всех совершеннолетних членов семьи)
|
____________________________________/_____________________
(Ф.И.О. / подпись всех совершеннолетних членов семьи)
|
___________________________________/______________________
(Ф.И.О. / подпись всех совершеннолетних членов семьи)
|
___________________________________/______________________
(Ф.И.О. / подпись всех совершеннолетних членов семьи)
|
___________________________________/______________________
(Ф.И.О. / подпись всех совершеннолетних членов семьи)
|
"__" ________ 20__ год
|
| |