Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 793
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030-П/у ________
Российской Федерации
________________________________ утверждена приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 20_ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1-е число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача _______________
Должность __________________
N участка __________________
| N
п/п |
Сведения участкового врача (ВОП) |
|
Ф.И.О.
пациента |
Дата
рождения |
Номер
страхового
полиса
ОМС |
СНИЛС |
Код
категории
льготы |
Наименование
заболевания |
Код
по
МКБ10 |
Дата
постановки
на учет |
Дата
снятия,
причина |
Число
посещений |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. на обороте
Продолжение
| N
п/п |
Сведения ОМК |
|
Лекарственное обеспечение |
Стоимость
лекарственного
обеспечения |
Санаторно-курортное и
восстановительное лечение |
|
выписано |
фактически
получено
(наименование
ЛС, дозировка) |
|
Выдано: |
Возвращено обратных талонов санаторнокурортных
карт |
|
наименование ЛС,
дозировка |
N и
серия
рецепта |
|
|
справок
на санаторнокурортное
лечение |
из них на
амбулаторнокурортное
лечение |
санаторно-курортных
карт |
|
|
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковый врач (ВОП) _________________ Заведующий ОМК _________________
Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись
Дата "__" ________ 200_ года