Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 793
Министерство
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
_______________________________________ Медицинская документация
(наименование медицинского учреждения) Форма
N 025/у-04 _____
_______________________________________ утверждена приказом
(адрес) Минздравсоцразвития России от
_______________________________________ 22 ноября 2004 г. N 255
─────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____
1. Страховая медицинская организация
2. Номер страхового
полиса ОМС | |
5. Фамилия ________________________________________________________________
6. Имя ____________________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область __________, район ________,
населенный пункт _______, улица _________, дом _______, корпус _______,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ________, район _______,
населенный пункт ______, улица _________, дом ________, корпус _______,
квартира ________
12. Телефон домашний _____________________, служебный _____________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование,
N, серия, дата, кем выдан)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы __________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ____________, должность ______________, иждивенец ___________
16.ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
| Дата |
Новый адрес (новое место работы) |
|
|
|
|
|
|
лист 2
17.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
| N
п/п |
Наименование
заболевания |
Код по
МКБ-10 |
Дата
постановки
на диспансерное
наблюдение |
врач |
Дата
снятия с
диспансерного
наблюдения |
врач |
|
|
|
|
должность |
подпись |
|
должность |
подпись |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. _____________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________