Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 793


Министерство
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
_______________________________________       Медицинская документация
(наименование медицинского учреждения)        Форма
N 025/у-04   _____
_______________________________________       утверждена приказом
(адрес)                          Минздравсоцразвития России от
_______________________________________       22 ноября 2004 г. N 255
─────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____
1. Страховая медицинская организация
2. Номер страхового       
полиса ОМС
                        
3. Код льготы
   
4. СНИЛС
                    
5. Фамилия ________________________________________________________________
6. Имя ____________________________________________________________________
7. Отчество _______________________________________________________________
8. Пол: М  Ж
9. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область __________, район ________,
населенный пункт _______, улица _________, дом _______, корпус _______,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ________, район _______,
населенный пункт ______, улица _________, дом ________, корпус _______,
квартира ________
12. Телефон домашний _____________________, служебный _____________________
13. Документ, удостоверяющий  право на льготное  обеспечение (наименование,
N, серия, дата, кем выдан)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
14. Инвалидность __________________
15. Место работы __________________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ____________, должность ______________, иждивенец ___________

16.ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата Новый адрес (новое место работы)

лист 2
17.ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
N п/п Наименование заболевания Код по МКБ-10 Дата постановки на диспансерное наблюдение врач Дата снятия с диспансерного наблюдения врач
должность подпись должность подпись
1 2 3 4 5 6 7 8 9

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. _____________________________________________________________________
19.2. _____________________________________________________________________
19.3. _____________________________________________________________________