Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 793


Министерство здравоохранения                   Медицинская документация
и социального развития                      Форма N 025-12/у _______
Российской Федерации
________________________________                 утверждена приказом
(наименование медицинского                    Минздравсоцразвития России
учреждения)                            от            N
________________________________
________________________________
(адрес)
Код ОГРН
             
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________ Дата
      
1. Код категории льготы
   
2. Номер         
страхового
                        
полиса ОМС
3. СНИЛС
                    
4. Пациент: код ---
          
ф.и.о.
5. Пол ---:             1 - муж.; 2 - жен.
6. Дата рождения
         
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) ---:
8. Адрес регистрации по месту жительства ---:
             
9. Житель <4>: 1 - город; 2 - село
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - не организован, 2 - учащийся, 3 - работающий,
4  неработающий; 5  пенсионер; 6  военнослужащий, код
   
7членсемьивоеннослужащего;8безопределенногоместажительства
11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ┌─┐, 6 - ребенок-инвалид,
│ │
7 - инвалид с детства, 8 - снята                                                                              └─┘
12. Специалист: код
          
ф.и.о.
13. Специалист: код ---
          
ф.и.о.
14. Вид оплаты:    1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
15. Место
обслуживания:       1 - поликлиника,      2 - на дому,      в т.ч. 3 - актив
16. Цель посещения:   1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
17. Результат обращения ---: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию,
5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки,
10 - санаторно-курортная карта

См. на обороте
--------------------------------
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
18. Диагноз код МКБ
      
19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:
               
                       
                       
                       
                       
20. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
21. Диспансерный учет:    1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят;    в т.ч. 4 - по выздоровлению
22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие
непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;
13 - полученная в результате террористических действий
23. Диагноз код
      
24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:
               
                       
                       
25. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
26. Диспансерный учет  1 - состоит,    2 - взят,    3 - снят,    в т.ч. 4 - по выздоровлению
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ - 10
      
Дата регистрации изменяемого диагноза:
       
28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт
29. Причина выдачи: 1 - заболевание;   2 - по уходу;   3 - карантин;   4 - прерывание беременности;
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен.       (возраст лица, получившего документ в/н)
   
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________;
30.3 ___________________________; 30.4 __________________________.