Приложение к Постановлению от 19.04.2011 г № 793
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 025-12/у _______
Российской Федерации
________________________________ утверждена приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
(адрес)
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
N медицинской карты ____________ Дата | |
полиса ОМС
4. Пациент: код ---
| | | | | | | | | | | ф.и.о.
|
5. Пол ---: 1 - муж.; 2 - жен.
| 6. Дата рождения
| | | | | | | | | |
7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) ---:
|
8. Адрес регистрации по месту жительства ---:
|
| | | | | | | | | | | | | 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - село
|
10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - не организован, 2 - учащийся, 3 - работающий,
4 неработающий; 5 пенсионер; 6 военнослужащий, код | | 7членсемьивоеннослужащего;8безопределенногоместажительства |
|
11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ┌─┐, 6 - ребенок-инвалид,
│ │
7 - инвалид с детства, 8 - снята └─┘
|
12. Специалист: код
| | | | | | | | | | | ф.и.о.
|
13. Специалист: код ---
| | | | | | | | | | | ф.и.о.
|
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
|
15. Место
обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив
|
16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
|
17. Результат обращения ---: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию,
5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки,
10 - санаторно-курортная карта
|
См. на обороте
--------------------------------
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
18. Диагноз код МКБ
| | | | | | |
19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
20. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
|
21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению
|
22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие
|
непроизводственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие;
|
13 - полученная в результате террористических действий
|
23. Диагноз код
| | | | | | |
24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) ---:
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
25. Характер
заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-)
|
26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению
|
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
|
Код МКБ - 10
| | | | | | |
Дата регистрации изменяемого диагноза:
| | | | | | | |
28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт
|
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности;
5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение
|
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
| | | |
30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________;
30.3 ___________________________; 30.4 __________________________.
|