Приложение к Приказу от 28.03.2011 г № 102 Порядок
Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в детской поликлинике, детской больнице
Наименование учреждения Адрес учреждения: Пациент (мать ребенка) Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ________________________ Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка _____________________ Адрес: Наименование субъекта __________________ Населенный пункт ________________ Улица ___________________, дом __________________, кв. ____________________ Дата обследования _________________________________________________________ Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __________________________________ (отоакустическая эмиссия зарегистрирована) _____________________________________ Обследование проводил: Фамилия __________ Имя _________ Отчество __________ Должность _________________________________________________________________ Обследование не прошел (указать причины) __________________________________
Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом