Приложение к Приказу от 28.03.2011 г № 102 Порядок

Сведения о проведении аудиологического скрининга новорожденному в родовспомогательном учреждении

Наименование учреждения
Адрес учреждения:
Пациент (мать ребенка)
Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество ________________________
Дата рождения ребенка ___________________ Пол ребенка _____________________
Адрес:
Наименование субъекта  __________________ Населенный пункт ________________
Улица ___________________, дом __________________, кв. ___________________.
Дата обследования _________________________________________________________
Результат обследования (отоакустическая эмиссия
не зарегистрирована) __________________________________
(отоакустическая эмиссия
зарегистрирована) _____________________________________
Обследование проводил: Фамилия __________ Имя _________ Отчество __________
Должность _________________________________________________________________
Обследование не прошел (указать причины) __________________________________

Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):
Отягощенная наследственность
Наследственная синдромальная патология
Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
Токсикозы беременности
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода
Асфиксия новорожденного
Глубокая степень недоношенности
Переношенность
Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении
Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
Внутричерепная родовая травма
Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС
Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Гемолитическая болезнь новорожденного
Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия
Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом