Приложение к Приказу от 16.03.2011 г № 82 Порядок
Направление в мгк для проведения биохимического скрининга в 1-м триместре (11 — 13 недель)
┌────────────────── Талон-направление в МГК │ Данные о пациентке │ Штрих-код (заполняются в женской консультации) │ └────────────────── ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │ФИО беременной: ____________________________________________________________________ │Дата рождения: ____________________________ Номер карты беременной: _______________________ │Адрес проживания: Улица: __________________________ Дом: ___________ Квартира: _________ │Район: ___________________________________ Нас. пункт: ______________________________________ │Телефон: ________________________ Профессия: _______________________________________ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │Номер ТМО: _________ Город: ____________________ Номер Ж/К: ________________________ │ФИО врача: _________________________________________ Конт. тел. врача: __________________________ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────── │АНАМНЕЗ: │Первый день последней менструации: ___________________ │Количество родов: _________ ├──────────────┬┴───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────── │Вес (кг) ____ │Этническая группа:┌─┐ белая; ┌─┐ черная; ┌─┐ азиатка; ┌─┐ восточная азия; ┌─┐ другое │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ├──────────────┴───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │Курение: ┌─┐ да; ┌─┐ нет │Индукция овуляции: ┌─┐ да; ┌─┐ нет │ └─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘ ├──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │Зачатие: ┌─┐ естественное; ┌─┐ ЭКО; ┌─┐ инсеминация спермой мужа; ┌─┐ инсеминация донорская; ┌─┐ GIFT; ┌─┐ ICSI │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │если ЭКО, то укажите: ┌─┐ замороженная яйцеклетка; ┌─┐ донорская яйцеклетка; ┌─┐ донорский эмбрион │ └─┘ └─┘ └─┘ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: ┌─┐ трисомия 21; ┌─┐ трисомия 18; ┌─┐ трисомия 13 │ └─┘ └─┘ └─┘ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Данные об обследовании (заполняются в кабинете УЗИ) ┌─────┬───────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────── │УЗИ: │Дата: ____________ │Номер ТМО: _____________ │Врач УЗД (ФИО): ___________________________________________ ├─────┴───────────────────┴─────────────────────┬───┴─────────────────────────────────────────────────────────── │FMF сертификат: ______________________________ │FMF ID: ________________________________ ├───────────────────────────────────────────────┴───────┬─────────────────────────────────────────────────────── │Многоплодная беременность: ┌─┐ да; ┌─┐ нет │Количество плодов: _______________ │ └─┘ └─┘ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────── │Хориальность: ┌─┐ монохориальная; ┌─┐ дихориальная │ └─┘ └─┘ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │КТР (мм) плод 1: ________ ТВП (мм) плод 1: __________ Носовая кость плод 1: ________________ │ │Комментарии (эхо-маркеры патологии): __________________________________________________________________ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │КТР (мм) плод 2/3: ________ ТВП (мм) плод 2/3: __________ Носовая кость плод 2/3: ________________ │ │Комментарии (эхо-маркеры патологии): __________________________________________________________________ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │_______________________________________________________________________________________________________________ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │Биохимический скрининг: │ ├────────────────────────────┘ │ │Дата забора крови ____________________________ │Номер исследования _______________________ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────