Приложение к Приказу от 16.03.2011 г № 82 Порядок

                            НАПРАВЛЕНИЕ N ____
                       НА УЛЬТРАЗВУКОВУЮ ДИАГНОСТИКУ
                        В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Фамилия, имя, отчество беременной _________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Домашний адрес беременной: ________________________________________________
Контактный телефон беременной: ____________________________________________
Срок беременности по menses _______________________________________________
Название направившего учреждения __________________________________________
Вес беременной ____________________________________________________________
Скрининг назначен "__" __________ г.
Направление выдано "__" __________ г.
Ф.И.О. врача _______________                          МП врача