Приложение к Постановлению от 25.10.2010 г № 3546 Правила

                                 Председателю комитета социальной
                                 защиты населения и опеки города Курска
                                 __________________________________________
                                 (инициалы и фамилия председателя комитета)
                                 от _______________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                 __________________________________________
                                 паспорт:
                                 серия ____________ N _____________________
                                 выдан ____________________________________
                                 дата выдачи ______________________________
                                 домашний адрес ___________________________
                                 _________________________________________,
                                 телефон __________________________________
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  ежегодную  в  канун  Дня города Курска единовременную
денежную выплату,  так как  я являюсь лицом,  удостоенным  звания "Почетный
гражданин города Курска".
Данную     единовременную       выплату      прошу     перечислить    через
___________________________________________________________________________
   (ОАО "Банк Москвы", "Курскпромбанк", "Сбербанк РФ", "РоссельхозБанк",
                            "Связьбанк", УФПС)
лицевой счет ______________________________________________________________
    К заявлению приложены:
    1) копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
    2) копия удостоверения почетного гражданина города Курска;
    3) сведения о номере лицевого счета и реквизитах кредитного учреждения.
"___" _____________ ____ г. ___________________ ___________________________
                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
    О наступлении обстоятельств,  влияющих на  выплату, обязуюсь сообщить в
комитет социальной защиты населения и опеки города Курска  в 5-дневный срок
в письменной форме.
    Даю  согласие  на  обработку   персональных  данных, то  есть их  сбор,
систематизацию, накопление,  хранение, уточнение   (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,
блокирование, уничтожение.
"___" _____________ ____ г. ___________________ ___________________________
                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)
Заявление и документы принял:
"___" _____________ ____ г. _____________________ _________________________
      дата принятия        (подпись специалиста)      (фамилия, инициалы
                                                          принявшего)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял:
"___" _____________ ____ г. _____________________ _________________________
      дата принятия         (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы
                                                         принявшего)