Приложение к Постановлению от 21.05.2010 г № 1221

                                 Главе города Железногорска Курской области
                                 __________________________________________
                                 от _______________________________________
                                 __________________________________________
                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                 проживающего по адресу: __________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 контактный тел. __________________________
                                 Заявление
    Прошу Вас внести на рассмотрение администрации города Железногорска мою
просьбу о принятии меня и членов моей семьи  на учет в качестве нуждающихся
в жилом помещении как
___________________________________________________________________________
                        (указать льготную категорию)
О себе и моей семье сообщаю следующее:
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Состав семьи ______________________________________________________ человек
Заявитель _________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года.
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
супруг(а) _________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
член семьи ________________________________________________________________
                           (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ___________________ N ____________________,
выдан _____________________________________________________________________
"____" _________________________ ____________ года,
родственные отношения к заявителю: ________________________________________
Адрес регистрации/адрес фактического проживания (указать все за последние 5
лет)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями  за последние  5 лет я  и
члены моей семьи не совершали/совершали (нужное подчеркнуть):
если совершали, то какие именно, перечислить ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я  и члены  моей семьи  даем согласие  на проверку  указанных  в  заявлении
сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи  предупреждены, что в случае  принятия нас на учет  мы
будем обязаны при изменении указанных  в заявлении сведений в месячный срок
информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены  моей семьи предупреждены,  что в случае  выявления сведений,  не
соответствующих указанным в заявлении,  послуживших основанием для принятия
на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Документы к заявлению прилагаются.
(перечень документов в соответствии с п. 5 статьи 2 Закона
Курской области от 20.10.2005 N 70-ЗКО)
_______________________________________________________/___________________
  (Ф.И.О./подпись всех совершеннолетних членов семьи)
_______________________________________________________/___________________
  (Ф.И.О./подпись всех совершеннолетних членов семьи)
_______________________________________________________/___________________
  (Ф.И.О./подпись всех совершеннолетних членов семьи)
_______________________________________________________/___________________
  (Ф.И.О./подпись всех совершеннолетних членов семьи)
_______________________________________________________/___________________
  (Ф.И.О./подпись всех совершеннолетних членов семьи)
                                            "____" ______________ 20___ год