Приложение к Постановлению от 05.05.2010 г № 1099 Форма

Форма заявления опекуна на совершение им различных сделок и юридически значимых действий в интересах совершеннолетнего недееспособного лица

ОБРАЗЕЦ
                                      Начальнику Управления здравоохранения
                                       администрации города Железногорска
                                                Курской области
                                  ____________________________, проживающей
                                    (ФИО опекуна полностью)
                                  по адресу: _____________________________;
                                                   (адрес полностью)
                                  работающей (пенсионера), телефон ________
                                         (нужное подчеркнуть)       (номер)
                               заявление.
    Прошу  Вас  подготовить  и  выдать  в (наименование органа)  разрешение
(на два года полностью)  на совершение (наименование сделки  или юридически
значимого   действия,   которое  опекун   намерен  совершить)  в  интересах
совершеннолетнего недееспособного лица - моей (моего) матери (отца, сестры,
сына и т.д.) - __________________________, _________________ года рождения,
                    (ФИО полностью)         (дата рождения)
зарегистрированной по адресу: _____________________ и проживающей по адресу
                               (адрес регистрации
_____________________________________________; которая на основании решения
     (адрес фактического проживания)
___________________________ от ______________  года признана недееспособной
    (наименование суда)           (дата)
и опекуном которой я являюсь в  соответствии с постановлением администрации
города __________________ N _______ от ______ года.
         (наименование)     (номер)    (дата)
"__" ________ 2010 г.                подпись      (_______________________)
                                                    расшифровка подписи