Приложение к Постановлению от 05.05.2010 г № 1099 Форма

Форма заявления опекуна на использование денежных средств совершеннолетнего недееспособного лица

ОБРАЗЕЦ
                                      Начальнику Управления здравоохранения
                                       администрации города Железногорска
                                                Курской области
                                  ____________________________, проживающей
                                    (ФИО опекуна полностью)
                                  по адресу: _____________________________;
                                                   (адрес полностью)
                                  работающей (пенсионера), телефон ________
                                         (нужное подчеркнуть)       (номер)
                               заявление.
    Прошу  Вас  подготовить  и  выдать  в (наименование органа)  разрешение
(на   два  года  полностью)    на   распоряжение    денежными   средствами,
перечисляемыми на счет и находящимися во вкладе недееспособного лица - моей
(моего) матери (отца, сестры, сына и т.д.) -
______________________, _________________ года рождения, зарегистрированной
    (ФИО полностью)      (дата рождения)
по адресу: ________________________________________ и проживающей по адресу
                    (адрес регистрации
_____________________________________________; которая на основании решения
     (адрес фактического проживания))
___________________________ от ______________ года признана недееспособной,
    (наименование суда)           (дата)
и опекуном которой я являюсь в  соответствии с постановлением администрации
города __________________ N _______ от ______ года.
         (наименование)     (номер)    (дата)
    Денежные  средства  находятся  на  счете N 000.000.000.000.000.000.00 в
                                             ______________________________
                                                (20-значный номер счета)
Железногорском ОСБ N 5117/
____________________________________.
(наименование банка и номер филиала)
"__" ________ 2010 г.                подпись      (_______________________)
                                                    расшифровка подписи