Приложение к Постановлению от 29.04.2010 г № 1371 Положение

                     Главе Администрации города Курска
                     ______________________________________________________
                     (инициалы и фамилия главы Администрации города Курска)
                     от ___________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество заявителя)
                     паспорт: серия ___________ N _________________________
                     выдан ________________________________________________
                     дата выдачи __________________________________________
                     домашний адрес _______________________________________
                     _____________________________________________________,
                     телефон ______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города Курска", утвержденным решением Курского городского Собрания, постановлением Администрации города Курска "Об утверждении Положения "О порядке установления и выплаты ежемесячной надбавки к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Курска", прошу установить мне ежемесячную надбавку к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин города Курска", удостоверение N ____ от _____________.
Обо всех обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной надбавки к пенсии, назначенной в соответствии с законодательством Российской Федерации, и ее размер, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комитет социальной защиты населения и опеки города Курска в письменной форме.

Ежемесячную   надбавку    к   пенсии,   назначенной   в   соответствии    с
законодательством Российской Федерации, прошу перечислять через
___________________________________________________________________________
(ОАО "Банк Москвы", Курскпромбанк, Сбербанк РФ, Россельхозбанк, СвязьБанк,
 МоскомприватБанк и т.д. УФПС)
___________________________________________________________________________
лицевой счет ____________________________________________________________
Даю  согласие  на  сбор,  хранение,  проверку  и  обработку  содержащихся в
настоящем заявлении и представленных документах персональных данных.
"__" ___________ г.          ____________________
     дата подачи              (подпись заявителя)
К заявлению приложены:
    1) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);
    2) копия удостоверения о присвоении звания "Почетный гражданин города
Курска";
    3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере
назначенной пенсии;
    4) копия лицевого счета кредитного учреждения (при наличии).
"__" ___________ г.          ____________________
     дата подачи             (подпись заявителя)
Заявление и документы принял:
"__" __________ _____ г.   _____________________  _________________________
  дата принятия            (подпись специалиста)      (фамилия, инициалы
                                                         принявшего)
___________________________________________________________________________
Заявление и документы принял:
"__" __________ _____ г.   _____________________  _________________________
  дата принятия            (подпись специалиста)      (фамилия, инициалы
                                                          принявшего)