N п/п | ФИО (полностью) | Дата рождения | Место рождения | Пол | Гражданство | Адрес места жительства | Удостоверение личности | |||
Серия | Номер | Наименование, код органа | Дата выдачи | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель учреждения (организации) _____________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.)