Приложение к Закону от 16.06.2005 г № 46-ЗКО
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ МЕСТНОГО РЕФЕРЕНДУМА
В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)
__________________________________________________________________
(наименование органа, зарегистрировавшего инициативную
группу по проведению местного референдума, дата регистрации)
__________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной
группе по проведению местного референдума)
__________________________________________________________________
(дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы
проведения местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
местного референдума в муниципальном образовании "_______________"
Курской области по вопросу (вопросам)| NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования указываются число и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| ... |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места
жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или
кода выдавшего органа), члена инициативной группы по проведению
местного референдума, собиравшего подписи, подпись
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись уполномоченного
представителя инициативной группы по проведению местного
референдума, дата внесения подписи)
--------------------------------<*> При вынесении на местный референдум проекта нормативного правового акта к подписному листу прилагается его текст либо его содержание однозначно воспроизводится или определяется в тексте подписного листа.