Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
В _________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от комитета здравоохранения Курской
области, 305000, г. Курск,
Красная Площадь, д. 6
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании комитетом здравоохранения Курской области
с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя, относящихся
к субъектам малого или среднего предпринимательства
В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г.
N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст.
6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в
отношении _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и
(в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального
предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика; номер реестровой записи и дата
включения сведений в реестр субъектов малого или среднего
предпринимательства)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание проведения проверки: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О
защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля")
Дата начала проведения проверки: "__" ________ 20__ года.
Время начала проведения проверки: "__" ________ 20__ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(копия распоряжения председателя комитета здравоохранения
Курской области, заместителя председателя комитета
здравоохранения Курской области о проведении внеплановой
выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие
основанием для проведения внеплановой проверки)
_________________________________ _____________ _________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа: