Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
____________________________ "__" __________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
комитетом здравоохранения Курской области юридического лица, (возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности)
N __________________
"__" ________ 20__ г. по адресу: __________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества председателя комитета здравоохранения Курской области или
заместителя председателя комитета здравоохранения Курской области,
издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, юридический адрес,
контактный телефон)
по адресам мест осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
Продолжительность проверки: _______________________________________________
Акт составлен комитетом здравоохранения Курской области.
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившие проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Заявляемый перечень работ (услуг) по адресам осуществления медицинской
деятельности:
___________________________________________________________________________
В результате проверки установлено:
1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие вывески,
оформленной в соответствии с требованиями Федерального закона "О защите
прав потребителей", наличие стенда с информацией, прейскуранта цен на
оказание платных работ и услуг и т.д.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка
соответствия сведений из единого государственного реестра юридических
лиц/единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,
постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном
органе статистики)
ОГРН (ГРН) _____________________________
ИНН ____________________________________
ОКПО ___________________________________
Учредительные документы: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или
ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для
выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям.
Соблюдение требований противопожарной безопасности в структурных
подразделениях, наличие действующего заключения органа государственного
противопожарного надзора о соблюдении на объектах соискателя лицензии,
плана эвакуации сотрудников и пациентов, инструкции по действию дежурного
персонала на случай пожара: (проверка пп. "а" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие соответствующего материально-технического оснащения,
принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном
основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт,
необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к
ним требованиям и обеспечивающих использование медицинских технологий,
разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации (проверка пп. "а" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и техники
безопасности. Выполнение плана проведения комплексного технического
обслуживания медицинской техники и поверки средств измерения. Наличие
регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику, проверка соответствия сведений данным единого реестра
Ростехрегулирования (проверка пп. "а", "к" п. 5 Положения о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя
руководителя юридического лица либо у руководителя структурного
подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности,
а также индивидуального предпринимателя высшего (среднего в случае
выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального
медицинского образования, послевузовского или дополнительного
профессионального (медицинского) образования и стажа работы по
специальности не менее 5 лет (проверка пп. "б", "в" п. 5 Положения о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином
законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),
имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и
сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых
работ и услуг (проверка пп. "г" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги,
не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение
квалификации (проверка пп. "д" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии медицинских
технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, наличия договоров с медицинскими
организациями при условии невозможности выполнения соответствующих
медицинских технологий (медицинских услуг) лицензиатом (проверка пп. "е" п.
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N
30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Проверка наличия действующего санитарно-эпидемиологического
заключения на объект деятельности соискателя лицензии, соблюдение им
санитарных правил для осуществлении им медицинской деятельности, соблюдение
соискателем лицензии правил профилактики внутрибольничных инфекций
(проверка пп. "ж" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Проверка возможности обеспечения соискателем лицензии при
осуществлении медицинской деятельности контроля за соответствием качества
выполняемых работ и услуг установленным требованиям и стандартам (проверка
пп. "з" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Проверка возможности соблюдения соискателем лицензии правил
предоставления платных медицинских услуг, утвержденных в установленном
порядке, - наличие утвержденного прейскуранта на оказание платных работ
(услуг) и его соответствие с разрешенными лицензией работами (услугами),
наличие контрольно-кассового аппарата, квитанций строгой отчетности,
наличие специального разрешения соответствующего органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации, муниципального управления
или вышестоящей организации. Наличие договора на предоставление платных
услуг, информированного согласия пациента (проверка пп. "и" п. 5 Положения
о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у соискателя
лицензии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных
работ (услуг) (проверка пп. "к" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие и ведение соискателем лицензии при осуществлении
медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации
(проверка пп. "л" п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22
января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения. Наличие аварийных аптечек,
посиндромных наборов лекарственных препаратов для оказания неотложной
помощи и др. (проверка пп. "е" п. 5 Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22 января 2007 г. N 30):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и условий с
выездом на место установлено:
- выявлены нарушения обязательных требований (соискателем лицензии
представлены неполные и недостоверные сведения, установлено несоответствие
соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям (с указанием
конкретных видов работ и услуг):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено (представлены полные и достоверные сведения,
установлено соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и
условиям)
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
__________________________ __________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
__________________________ __________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): ________________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется), должность руководителя, иного
должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)
"__" ________ 20__ г. _________________
(подпись)