Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент

                                                  В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                            КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                              Полное наименование заявителя
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о  выдаче  дубликата  документа/копии  документа,  подтверждающего  наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат  документа, подтверждающего  наличие  лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Подпись заявителя, М.П.