Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность
регистрационный N _____________, выданной _________________________________
(лицензия) (наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________________ по ___________________________.
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ <*> изменением наименования юридического лица
________ <*> изменением места нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
| N п/п | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
| 1. | Организационно правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
| 3. | Фирменное наименование | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности) | ||
| 6. | Почтовый адрес с указанием почтового индекса | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | ||
| 11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | ||
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||
| 13. | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| 14. | Контактный телефон, факс | ||
| 15. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ____________________________________________________________________
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя, действующего на основании, просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись МП