Приложение к Приказу от 30.12.2009 г № 388А Административный регламент


Регистрационный номер ______________________________
                      Заполняет лицензирующий орган
                                  Опись документов
Настоящим удостоверяется,
что _______________________________________________________________________
Наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________
________________________________ представил в лицензирующий орган - Комитет
здравоохранения Курской области ___________________________________________
                                  (наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 200_ г. за N _____
нижеследующие   документы   для    предоставления  лицензии на  медицинскую
деятельность,  переоформления  документа,  подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).

N п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено
1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2. Копии учредительных документов
3. Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии; платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4. Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5. Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8. Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9. Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10. Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.


Документы принял:                        Документы сдал соискатель лицензии
                                                       (лицензиат):
Должность                                Руководитель соискателя лицензии
сотрудника                               (лицензиата) или индивидуальный
Комитета здравоохранения                          предприниматель
Курской области
                                         Представитель соискателя лицензии
                                         (лицензиата) по доверенности
Фамилия                                  N _________________
Имя                                      от "__" __________________
Отчество
Подпись
                                         Подпись
М.П.                                     М.П.
Лицензирующего органа                    Заявителя